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儲(chǔ)運(yùn)管理處 2024經(jīng)驗(yàn)反饋/良好實(shí)踐資料匯編
前言
在核能安全高效發(fā)展的時(shí)代要求下，儲(chǔ)運(yùn)管理作為提升核電供應(yīng)鏈管理水平和增強(qiáng)供應(yīng)鏈安全韌性核心環(huán)節(jié)，直接影響機(jī)組運(yùn)行安全與經(jīng)濟(jì)效益。隨著多堆型技術(shù)應(yīng)用與智慧化轉(zhuǎn)型加速，儲(chǔ)運(yùn)行業(yè)亟需系統(tǒng)性經(jīng)驗(yàn)反饋與良好實(shí)踐推廣。本手冊(cè)立足中國(guó)核電儲(chǔ)運(yùn)業(yè)務(wù)一線，精選2024年及以前核電倉(cāng)儲(chǔ)領(lǐng)域典型事件與優(yōu)秀案例，旨在為從業(yè)者提供可復(fù)用的解決方案，推動(dòng)管理標(biāo)準(zhǔn)化與技術(shù)迭代。
本手冊(cè)圍繞風(fēng)險(xiǎn)防控與效能提升兩大主線展開(kāi)：
1.風(fēng)險(xiǎn)防控：收錄2024年及以前16篇經(jīng)驗(yàn)反饋，聚焦庫(kù)房管理、物資驗(yàn)收、特種設(shè)備作業(yè)、?；?危廢管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過(guò)對(duì)典型案例的根因分析（RCA），揭示人為疏漏、流程缺陷及技術(shù)短板，形成“問(wèn)題-對(duì)策"閉環(huán);
2.效能提升：收錄2024年及以前7篇?jiǎng)?chuàng)新實(shí)踐，涵蓋存貨壽期管理、?；饭芾?、防異物管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為中國(guó)核電板塊內(nèi)部良好行為推廣提供參考。
編纂過(guò)程中貫徹三大原則：
·客觀性：案例均源自行業(yè)通報(bào)與一線記錄，數(shù)據(jù)經(jīng)多源交叉驗(yàn)證；
·實(shí)用性：案例內(nèi)容符合核安全文化要求及日常倉(cāng)儲(chǔ)管理場(chǎng)景，可操作性強(qiáng)；
·前瞻性：舉一反三，同類問(wèn)題在中核運(yùn)維各基地項(xiàng)目部快速排查，防患于未然。
本手冊(cè)凝結(jié)中核運(yùn)維多基地核電儲(chǔ)運(yùn)工作者的集體智慧，后續(xù)將持續(xù)匯集行業(yè)內(nèi)外儲(chǔ)運(yùn)業(yè)務(wù)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)反饋和良好實(shí)踐。期待它成為一線人員的“避錯(cuò)指南”、管理者的決策工具，以及行業(yè)協(xié)同創(chuàng)新的知識(shí)樞紐。讓我們以嚴(yán)謹(jǐn)務(wù)實(shí)的態(tài)度，共同筑牢核電倉(cāng)儲(chǔ)安全防線，護(hù)航清潔能源事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
CONETNTS
PART1 經(jīng)驗(yàn)反饋 EXPERIENCE FEEDBACK
）庫(kù)存物資核查過(guò)程中墜落事件經(jīng)驗(yàn)反饋 03
倉(cāng)庫(kù)接收廢舊電池發(fā)生傾翻事件經(jīng)驗(yàn)反饋 04
）倉(cāng)庫(kù)區(qū)柴油加注點(diǎn)不滿足危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存要求經(jīng)驗(yàn)反饋 06
倉(cāng)庫(kù)轉(zhuǎn)運(yùn)物資時(shí)發(fā)生掉落壓壞事件經(jīng)驗(yàn)反饋 08
A級(jí)庫(kù)庫(kù)房溫度超出恒溫標(biāo)準(zhǔn)要求經(jīng)驗(yàn)反饋 09
方家山EF2倉(cāng)庫(kù)前路燈被貨車倒車事件經(jīng)驗(yàn)反饋 11
入庫(kù)驗(yàn)收使用未經(jīng)檢定計(jì)量工器具經(jīng)驗(yàn)反饋 12
碳鋼焊絲表面銅鍍層脫落銹蝕經(jīng)驗(yàn)反饋 13
庫(kù)存冗余物資處置信息上報(bào)錯(cuò)誤經(jīng)驗(yàn)反饋 15
程序管理不完善經(jīng)驗(yàn)反饋 17
庫(kù)房作業(yè)人員出庫(kù)時(shí)堆垛車誤碰燈架的經(jīng)驗(yàn)反饋 19
皮帶備件制造商與合同不一致事件經(jīng)驗(yàn)反饋 21
）關(guān)于EF7庫(kù)房加固施工過(guò)程貨架被撞擊變形的經(jīng)驗(yàn)反饋 23
）ERP標(biāo)簽和廠家標(biāo)簽信息不一致經(jīng)驗(yàn)反饋 25
）系統(tǒng)沖銷影響商務(wù)預(yù)算經(jīng)驗(yàn)反饋 26
）庫(kù)存?zhèn)浼?shí)施維保不到位導(dǎo)致不可用經(jīng)驗(yàn)反饋 27
PART2 良好實(shí)踐 GOODPRACTICES
倉(cāng)儲(chǔ)物資壽期專項(xiàng)排查良好實(shí)踐 31
庫(kù)區(qū)衛(wèi)生集中清潔良好實(shí)踐 32
化學(xué)品儲(chǔ)存現(xiàn)場(chǎng)MSDS規(guī)范管理良好實(shí)踐 33
驗(yàn)收物項(xiàng)使用防異物蓋章良好實(shí)踐 34
防汛抗臺(tái)良好實(shí)踐 35
提升物資上架包裝合格率良好實(shí)踐 36
PART1 經(jīng)驗(yàn)反饋 EXPERIENCE FEEDBACK
01庫(kù)存物資核查過(guò)程中墜落事件經(jīng)驗(yàn)反饋
事件描述
2018年6月30日（星期六）高位叉車司機(jī)和1名工作人員在對(duì)第3層貨架上的物資進(jìn)行整理、核查工作，上午11時(shí)30分左右，當(dāng)移完托盤上第3個(gè)皮帶輪后，叉齒上托盤的重心發(fā)生了改變，托盤傾斜上面剩余的5個(gè)皮帶輪從約5米處墜落到地面，造成5個(gè)皮帶輪損壞。
原因分析
（一）直接原因：
叉車工作人員在進(jìn)行皮帶輪倉(cāng)位轉(zhuǎn)移操作時(shí)，在單純地搬掉了托盤一邊的3個(gè)皮帶輪，使托盤重心發(fā)生了偏移，托盤失去平衡后傾斜，致使托盤上的5個(gè)皮帶輪滑動(dòng)并墜落損壞。
（二）根本原因：
工作人員安全意識(shí)淡薄，違規(guī)作業(yè)為了圖省事、走捷徑，沒(méi)有將高位上的物資叉到地面安全區(qū)域，而在約5米的高度叉齒托盤上直接搬運(yùn)整理作業(yè)。
未有效識(shí)別高空中物資轉(zhuǎn)移存在的墜落風(fēng)險(xiǎn)；
高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)安全管控不到位。節(jié)假日安排高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)時(shí)，未對(duì)工作人員和工作過(guò)程采取特殊的管控措施。
（三）促成原因：
托盤采用的是四面進(jìn)叉托盤，叉齒張開(kāi)度不夠，本次采用進(jìn)叉面位置，托盤本身沒(méi)有抗傾翻功能，在一定程度也促成了托盤因皮帶輪移取操作不當(dāng)而導(dǎo)致托盤重心偏移造成托盤傾翻，從而造成托盤上的皮帶輪滑落。
經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)
嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，杜絕違章作業(yè)；
物資放在托盤上時(shí)要采取托盤和物資重心防偏移、防墜落、防滑動(dòng)措施；
工作人員在作業(yè)前要識(shí)別工作中可能潛在的風(fēng)險(xiǎn)并采取正確的操作方法；
叉車在叉托盤時(shí)，兩根叉齒間距盡量張開(kāi)以防止因托盤叉齒間距窄而導(dǎo)致托盤左右傾翻；
工作負(fù)責(zé)人要對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)切實(shí)起到監(jiān)督作用，以確保遵章作業(yè)、人員和設(shè)施安全。
02倉(cāng)庫(kù)接收廢舊電池發(fā)生傾翻事件經(jīng)驗(yàn)反饋
事件描述
2024年5月17日下午2點(diǎn)20分，李某（危廢管理員）和蔣某（叉車司機(jī)）在接收?qǐng)?bào)廢的一批廢蓄電池。蓄電池存放于托盤上，每個(gè)托盤擺放6組蓄電池，單個(gè)重量約300KG，未做固定措施，李某和蔣某使用纏繞膜對(duì)廢蓄電池進(jìn)行纏繞捆綁。蔣某將托盤從貨車上卸下（托盤離地20CM左右），在向危險(xiǎn)廢物庫(kù)房倒運(yùn)行駛轉(zhuǎn)彎過(guò)程中廢蓄電池從托盤上滑落導(dǎo)致傾翻，5組廢蓄電池殼體破損，內(nèi)部電解液泄露。李某和蔣某立即停止相關(guān)作業(yè)，按照《危險(xiǎn)廢物倉(cāng)庫(kù)應(yīng)急預(yù)案》進(jìn)行了逐級(jí)匯報(bào)。同時(shí)使用細(xì)沙在庫(kù)房下方閥門井井口處搭建圍堰，并使用吸附棉將泄露電解液進(jìn)行覆蓋。
原因分析
（一）直接原因：
叉車行駛過(guò)程中轉(zhuǎn)彎幅度過(guò)小、速度過(guò)快倒致廢蓄電池從托盤上滑落導(dǎo)致傾翻。
（二）根本原因：
作業(yè)人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)隱患識(shí)別不足，未對(duì)接收物項(xiàng)的屬性、狀態(tài)及捆扎固定措施進(jìn)行有效性識(shí)別；
叉車行駛速度過(guò)快，違規(guī)作業(yè)；
現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督不到位，《庫(kù)區(qū)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)監(jiān)督規(guī)則》未將危險(xiǎn)廢物裝卸作業(yè)納入庫(kù)區(qū)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)清單。
（三）促成原因：
托盤與蓄電池底部都是塑料材質(zhì)，兩者之間摩擦力低（易滑），未做出適當(dāng)固定措施導(dǎo)致在快速轉(zhuǎn)彎時(shí)倒致蓄電池傾翻。
經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)
1.特種設(shè)備作業(yè)應(yīng)嚴(yán)格遵守叉車操作規(guī)程，叉車取貨時(shí)應(yīng)將貨叉全部插入貨物下部，貨物應(yīng)靠在門架上，行駛時(shí)嚴(yán)格控制車速。
2.貨物重心較高的情況下應(yīng)采取捆扎固定等措施，防止貨物滑脫傾覆。
3.對(duì)重量大、重心位置不明確，形狀不規(guī)則的貨物，應(yīng)優(yōu)先選擇吊車進(jìn)行作業(yè)。
4.重要裝卸作業(yè)時(shí)應(yīng)召開(kāi)工前會(huì)、了解分析作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，配備安全監(jiān)督人員，并進(jìn)行安全交底。
5.工作人員在危險(xiǎn)情況下的應(yīng)急處置應(yīng)首先確保人身安全。
糾正行動(dòng)
| 序号 | 原因（需与原因因素图对应） | 纠正行动 | 责任部门 | |
| 1 | 直接原因 | 叉车行驶过程中转弯幅 度过小、速度过快倒致 废蓄电池从托盘上滑落 导致倾翻。 | 组织开展叉车专项培训。 | 凯利核服 嘉兴分公司 |
| 2 | 根本原因 | 作业人员对风险隐患识 别不足。 | 组织开展叉车专项培训。 | 凯利核服 嘉兴分公司 |
| 3 | 根本原因 | 现场安全监督不到位。 | 升版《库区高风险作业监督规 则》，将易燃易爆、腐蚀类等 化学品/废物接收纳入安全监督 范围。 | 凯利核服 嘉兴分公司 |
| 4 | 促成原因 | 托盘与蓄电池底部都是 塑料材质，两者之间摩 擦力低。 | 升版《仓库高风险作业安全操 作细则》，将易滑物品装卸及 绑扎要求纳入操作细则。 | 凯利核服 嘉兴分公司 |
03倉(cāng)庫(kù)區(qū)柴油加注點(diǎn)不滿足危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存要求經(jīng)驗(yàn)反饋
事件描述
秦山儲(chǔ)運(yùn)科針對(duì)管轄內(nèi)柴油車輛使用的柴油，用2個(gè)200L油桶去外面加油站購(gòu)回柴油后，在二庫(kù)區(qū)EW13庫(kù)連廊下設(shè)置柴油集中加注點(diǎn)后長(zhǎng)期儲(chǔ)存，在柴油車輛沒(méi)有油時(shí)到此柴油加注點(diǎn)進(jìn)行加注。
柴油為高閃點(diǎn)易燃液體，閃點(diǎn)在45度\~120度之間，屬危險(xiǎn)化學(xué)品安全管控范圍。而EW13庫(kù)連廊為普通庫(kù)房，故不符合易燃危險(xiǎn)化學(xué)品分區(qū)、分類存放管理要求，在高溫、明火等異常狀態(tài)下存在重大火災(zāi)安全隱患。
原因分析
（一）直接原因：
儲(chǔ)存柴油不符合易燃危險(xiǎn)化學(xué)品分區(qū)、分類存放管理要求，在高溫、明火等異常狀態(tài)下存在重大火災(zāi)安全隱患。
（二）根本原因：
安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足，管理不到位，沒(méi)有將柴油納入危險(xiǎn)化學(xué)品管理范疇。
（三）促成原因：
加油加注方式不合理，用2個(gè)200L油桶去外面加油站購(gòu)回柴油，導(dǎo)致車輛需求柴油量小于購(gòu)回柴油量，車輛加油后形成庫(kù)存。
糾正行動(dòng)
| 序号 | 原因（需与原因因素图对应） | 纠正行动 | 责任部门 | |
| 1 | 直接原因 | 储存柴油不符合易燃危 险化学品分区、分类存 放管理要求。 | 取消该柴油集中加注点的长期 储存柴油方式。 | 凯利核服 嘉兴分公司 |
| 2 | 促成原因 | 加油加注方式不合理。 | 优化为需求多少、采购多少、 加注多少，将现场柴油加注点 优化为“零储存”方式管理。 | 凯利核服 嘉兴分公司 |
| 3 | 根本原因 | 管理不到位。 | 编制“柴油车辆加油点管理规定”。 | 凯利核服 嘉兴分公司 |
04 倉(cāng)庫(kù)轉(zhuǎn)運(yùn)物資時(shí)發(fā)生掉落壓壞事件經(jīng)驗(yàn)反饋
事件描述
2024年9月9日14：30分叉車作業(yè)人員王某接到任務(wù)，需要將EW11備料物資轉(zhuǎn)運(yùn)至EW9備料點(diǎn)，隨后王某在未進(jìn)行安全、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控情況下即開(kāi)始運(yùn)輸。
在運(yùn)輸至EW12前時(shí)，由于顛簸導(dǎo)致一件“移相C組件（物料編碼：5760000376）"物資掉落，叉車作業(yè)人員進(jìn)行緊急制動(dòng)，由于慣性叉車輪胎壓過(guò)備件，導(dǎo)致?lián)p壞。
此事件違反了中核運(yùn)維管理程序《安全違章考核管理》（IS-YW-220）典型違章記分標(biāo)準(zhǔn)第49條“開(kāi)工前不進(jìn)行安全技術(shù)交底、危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控”的規(guī)定。
原因分析
（一）直接原因：
轉(zhuǎn)運(yùn)物資未進(jìn)行有效固定，倒致運(yùn)輸過(guò)程中因顛簸導(dǎo)致物資從托盤上滑落。
（二）根本原因：
違規(guī)作業(yè)叉車行駛速度過(guò)快，操作不當(dāng)。
作業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不足，開(kāi)工前未進(jìn)行安全、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控。
經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)
1.叉車作業(yè)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《叉車操作安全規(guī)程》，作業(yè)過(guò)程嚴(yán)格控制車速。
2.叉車作業(yè)應(yīng)對(duì)比較高大，重心不確定及易滑落貨物須進(jìn)行相應(yīng)綁扎固定。
3.裝卸作業(yè)前應(yīng)充分了解分析作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，若風(fēng)險(xiǎn)隱患未消除前禁止進(jìn)行搬運(yùn)作業(yè)。
糾正行動(dòng)
| 序号 | 原因（需与原因因素图对应） | 纠正行动 | 责任部门 | |
| 1 | 直接原因 | 转运物资未进行有效固 定，倒致运输过程中因颠 簸导致物资从托盘上滑 落。 | 库区内散装物资叉车运输前安排 安全专人针对安全风险进行分 析，采用带框的托盘或者加固。 | 凯利核服 嘉兴分公司 |
| 2 | 根本原因 | 叉车车速过快，行驶操 作不当。 | 组织开展叉车、工业安全守则 及安全违章管理专项培训。 对该违规人员进行处罚。 | 凯利核服 嘉兴分公司 |
| 3 | 根本原因 | 作业人员开工前未进行 安全、风险预控。 | 组织凯利项目员工学习本次事 件，开展作业前风险分析学习 讨论。 | 凯利核服 嘉兴分公司 |
05A級(jí)庫(kù)庫(kù)房溫度超出恒溫標(biāo)準(zhǔn)要求經(jīng)驗(yàn)反饋
事件描述
2024年8月14日對(duì)秦二廠庫(kù)區(qū)EW11庫(kù)房開(kāi)展檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)溫度已達(dá) 28°C ，超出A級(jí)庫(kù) 16°C-25°C 溫度標(biāo)準(zhǔn)要求，7月份有濕度超出 60% 要求的記錄。
經(jīng)核實(shí)，庫(kù)房管理責(zé)任人已將問(wèn)題反饋庫(kù)區(qū)管理人員，但未去核實(shí)庫(kù)房?jī)?nèi)的所有空調(diào)設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)情況，后續(xù)未能采取有效手段使庫(kù)房溫濕度滿足要求。
原因分析
（一）直接原因：
7月初開(kāi)始室外高溫，加之庫(kù)房?jī)?nèi)對(duì)外的窗戶無(wú)遮擋，陽(yáng)光直射到庫(kù)房中，造成庫(kù)房?jī)?nèi)溫度升高，溫度升高后加上庫(kù)房?jī)?nèi)空調(diào)持續(xù)制冷，冷凝水汽增多，庫(kù)房濕度升高。
（二）根本原因：
1、庫(kù)房管理責(zé)任人及庫(kù)區(qū)管理人員安全意識(shí)及工作責(zé)任心不到位，出現(xiàn)異常偏差時(shí)缺乏質(zhì)疑的工作態(tài)度進(jìn)一步核實(shí)處理。
2、《KL-JX-WI-104儲(chǔ)運(yùn)管理項(xiàng)目庫(kù)房負(fù)責(zé)人檢查實(shí)施細(xì)則》中未針庫(kù)房溫濕度超限后如何處理作出明確規(guī)定。
糾正行動(dòng)
| 序号 | 原因（需与原因因素图对应） | 纠正行动 | 责任部门 | |
| 1 | 直接原因 | 外部温度升高后，库房 内对外的窗户无遮挡。 | 8月17日-18日两天对EW11库 的对外窗户增加了遮阳帘，从 19日开始库房温度明显下降。 | 凯利核服 嘉兴分公司 |
| 2 | 根本原因 | 程序缺少库房温湿度超 限后如何处理作出明确 规定。 | 完成《KL-JX-WVI-104储运管理 项目库房负责人检查实施细 则》升版，明确库房温湿度超 限后的管理规定。 | 凯利核服 嘉兴分公司 |
| 3 | 根本原因 | 库房管理责任人及库区 管理人员安全意识及工 作责任心差没有质疑的 工作态度，出现异常偏 差时不会、不想去进一 步核实处理。 | 将此事例在各库区安全生产早 会上通报学习，强调工作责任 心，强调质疑工作态度的核安 全文化的重要性。要求员工问 题没有解决，必须跟踪到底。 | 凯利核服 嘉兴分公司 |
06方家山EF2倉(cāng)庫(kù)前路燈被貨車倒車事件經(jīng)驗(yàn)反饋
事件描述
2024年8月14日對(duì)秦二廠庫(kù)區(qū)EW11庫(kù)房開(kāi)展檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)溫度已達(dá) 28°C ，超出A級(jí)庫(kù)16°℃-25°C 溫度標(biāo)準(zhǔn)要求，7月份有濕度超出 60% 要求的記錄。
經(jīng)核實(shí)，庫(kù)房管理責(zé)任人已將問(wèn)題反饋庫(kù)區(qū)管理人員，但未去核實(shí)庫(kù)房?jī)?nèi)的所有空調(diào)設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)情況，后續(xù)未能采取有效手段使庫(kù)房溫濕度滿足要求。
原因分析
（一）直接原因：
貨車駕駛員石某駕駛貨車在方家山EF2倉(cāng)庫(kù)前進(jìn)行倒車作業(yè)時(shí)，未在現(xiàn)場(chǎng)裝卸人員指揮和監(jiān)護(hù)下，實(shí)施倒車作業(yè)導(dǎo)致貨車尾部與地面燈柱發(fā)生了撞擊。
（二）根本原因：
貨車駕駛員石某安全意識(shí)淡薄，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不到位；
《倉(cāng)配一體化管理細(xì)則》對(duì)大件配送運(yùn)輸需要押運(yùn)員安全監(jiān)護(hù)要求不明確，涉及高風(fēng)險(xiǎn)物資配送流程制度不完善；
《倉(cāng)配一體化管理細(xì)則》未對(duì)安全培訓(xùn)的內(nèi)容、頻度、范圍進(jìn)行明確規(guī)范；對(duì)配送人員的安全學(xué)習(xí)培訓(xùn)不到位。
（三）促成原因：
配送車輛尾部未安裝倒車?yán)走_(dá)，車輛無(wú)警示標(biāo)識(shí)。
07入庫(kù)驗(yàn)收使用未經(jīng)檢定計(jì)量工器具經(jīng)驗(yàn)反饋
事件描述
2024年5月22日，秦二廠倉(cāng)庫(kù)檢驗(yàn)間，在對(duì)核報(bào)檢物資驗(yàn)收時(shí)，參檢技術(shù)人員所自行攜帶的游標(biāo)卡尺被監(jiān)督站發(fā)現(xiàn)無(wú)檢定標(biāo)識(shí)，后自行取用倉(cāng)庫(kù)游標(biāo)卡尺，再次被發(fā)現(xiàn)無(wú)檢定標(biāo)識(shí)，不符合工器具管理和使用要求。
2024年6月19日，秦三廠倉(cāng)庫(kù)檢驗(yàn)間，技術(shù)三處及進(jìn)出口科借用秦三廠倉(cāng)庫(kù)檢驗(yàn)間，對(duì)工程公司采購(gòu)的核報(bào)檢開(kāi)箱驗(yàn)收時(shí)借用倉(cāng)庫(kù)鋼直尺，再次發(fā)現(xiàn)該鋼直尺未經(jīng)檢定。
原因分析
（一）直接原因：
到貨驗(yàn)收活動(dòng)中違章使用未經(jīng)歸口部門檢驗(yàn)的計(jì)量器具。
（二）根本原因：
物資入庫(kù)驗(yàn)收管理程序中未將公司計(jì)量器具的使用規(guī)定要求進(jìn)行具體細(xì)化明確；
工作人員培訓(xùn)不足。對(duì)公司工器具管理程序?qū)W習(xí)培訓(xùn)不到位，計(jì)量工器具使用要求認(rèn)知不足；
核安全文化意識(shí)淡薄，問(wèn)題第一次發(fā)生后，沒(méi)有及時(shí)上報(bào)糾正形成經(jīng)驗(yàn)反饋，對(duì)員工日常行為規(guī)范的監(jiān)督和管理不到位。
糾正行動(dòng)
| 序号 | 原因（需与原因因素图对应） | 纠正行动 | 责任部门 | |
| 1 | 直接原因 | 到货验收活动的计量器 具未经检验违章使用。 | 排查四个库区自有工器具，并将 所有不合规工器具的移交维支持 处工器具班。 | 凯利核服 嘉兴分公司 |
| 2 | 根本原因 | 相关入库验收管理程序 未做详细规定。 | 升版《物资入库管理》程序，明 确验收过程计量器具使用管理要 求，并组织学习。 | 凯利核服 嘉兴分公司 |
| 3 | 根本原因 | 相关工器具管理程序学 习不到位。 | 邀请维支处工具班专家老师授 课，开展工器具管理培训学习。 | 凯利核司 |
| 对员工日常行为规范的 监督和管理不到位，核 安全文化意识不强。 | 组织项目员工学习检验使用未经 检测鉴定工器具事件的经验反 | |||
| 开展库房计量工器具“回头看”检 查；要求员工工作中发现问题及 时上报。 |
08碳鋼焊絲表面銅鍍層脫落銹蝕經(jīng)驗(yàn)反饋
事件描述
2024年12月10-12日，華北核與輻射安全監(jiān)督站組織開(kāi)展了2024年度田灣核電站運(yùn)行機(jī)組核安全綜合檢查。
檢查提出：焊材一級(jí)庫(kù)（3A4庫(kù)房）儲(chǔ)存的碳鋼焊絲（批次編號(hào)：1605110712）表面銅鍍層存在脫落銹蝕現(xiàn)象，并開(kāi)啟了主題為“焊材管理存在不足”的“2024年度田灣核電站運(yùn)行機(jī)組核安全綜合檢查記錄單(NRO-TW-20241210-14)"。
原因分析
（一）直接原因：
儲(chǔ)存在生產(chǎn)倉(cāng)庫(kù)A級(jí)庫(kù)（3A4庫(kù)房）的碳鋼焊絲（批次編號(hào)：1605110721），儲(chǔ)存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，表面銅鍍層局部脫落銹蝕。
（二）根本原因：
2015年隨田灣核電站3號(hào)機(jī)組工程設(shè)備到貨的碳鋼焊絲，工程安裝剩余部分于2018年10月由中核工程公司移交江蘇核電有限公司生產(chǎn)倉(cāng)庫(kù)，由于碳鋼焊絲原有的工廠密封包裝拆封后，未及時(shí)恢復(fù)密封包裝，長(zhǎng)時(shí)間裸露儲(chǔ)存，導(dǎo)致表面銅鍍層局部脫落銹蝕。
（三）促成原因：
庫(kù)房管理人員對(duì)焊絲的檢查和維護(hù)不夠細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)焊材鍍層脫落銹蝕的問(wèn)題。
糾正行動(dòng)
| 序号 | 原因（需与原因因素图对应） | 纠正行动 | 责任部门 | 完成期限 | |
| 1 | 直接原因 | 储存在生产仓库A级库 (3A4库房)的碳钢焊丝(批 次编号：1605110721)，储 存时间过长，表面铜镀 层局部脱落锈蚀。 | 对该批次焊丝进 行系统冻结实体 隔离和标识，防 止误发误用。 | 田湾储运科 | 2025年 1月10日完成 |
| 2 | 促成原因 | “库房管理人员对焊 丝的检查和维护不够细 致，未能及时发现焊材 镀层脱落锈蚀的问题。 | 协调技术部门对 库存焊材进行外 观质量及可否留 用进行评估。 | 田湾储运科 | 2025年 2月21日己完成 |
| 3 | 根本原因 | 碳钢焊丝原有的工厂密 封包装拆后，未及时恢 复密封包装，长时间裸 露储存，导致表面铜镀 层局部脱落锈蚀。 | 1、对库存所有批 次焊材进行储存条 件和包装状况进行 检查，确保焊丝材 料的存储条件和包 装符合标准和管理 要求； 2、组织对仓储管 理人员开展焊材等 寿期物项培训。 | 田湾储运科 | 1、2025年 2月19日已完成 2、2025年 1月14日完成 |
09庫(kù)存余物資處置信息上報(bào)錯(cuò)誤經(jīng)驗(yàn)反饋
事件描述
1）四氟墊片（物料編碼5HAB0124）：中國(guó)核電資產(chǎn)管理部門一戰(zhàn)投部在審查評(píng)估2024年3月15日“江蘇核電有限公司2024年第4次總經(jīng)理辦公會(huì)”決策擬處置的余物資備案資料時(shí)提出：處置清單中存在“庫(kù)齡五年以內(nèi)物資”一四氟墊片（物料編碼5HAB0124）納入了備案范圍，要求江蘇核電復(fù)核，復(fù)核發(fā)現(xiàn)：備案、凍結(jié)的654個(gè)四氟墊片（物料編碼5HAB0124）中，有5個(gè)為2019年到貨批次，庫(kù)齡在五年以內(nèi)。
2）銷軸（物料編碼1HDS0044）：中國(guó)核電資產(chǎn)管理部門—戰(zhàn)投部在審查評(píng)估2023年12月12日“江蘇核電有限公司2023年第27次總經(jīng)理辦公會(huì)”決策擬處置的余物資備案資料時(shí)提出：處置清單中存在“庫(kù)齡五年以內(nèi)物資”——銷軸（物料編碼1HDS0044）納入了備案范圍，要求江蘇核電復(fù)核，復(fù)核發(fā)現(xiàn)：備案、凍結(jié)的3個(gè)銷軸（物料編碼1HDS0044）中，有2個(gè)為2019年到貨批次，庫(kù)齡在五年以內(nèi)。
根據(jù)江蘇核電有限公司安全質(zhì)量環(huán)保責(zé)任考核小組議定，2024年11月1日，江蘇核電有限公司安全質(zhì)量處向中核運(yùn)維技術(shù)有限公司田灣項(xiàng)目部發(fā)送了“關(guān)于江蘇核電有限公司第三季度安全質(zhì)量環(huán)保責(zé)任考核事項(xiàng)”，并針對(duì)上述“庫(kù)存余物資處置信息上報(bào)錯(cuò)誤”事項(xiàng)，向中核運(yùn)維田灣項(xiàng)目部進(jìn)行了通報(bào)，并要求做好事項(xiàng)經(jīng)驗(yàn)反饋，舉一反三，杜絕類似事件再次發(fā)生。
原因分析
（一）直接原因：
庫(kù)存冗余物資處置信息審查不嚴(yán)謹(jǐn)，沒(méi)有關(guān)注到貨批次信息審查，導(dǎo)致“庫(kù)齡五年以內(nèi)物資”納入處置清單中。
（二）根本原因：
1、《庫(kù)存控制管理》（PM-TW-320，B版）中對(duì)于庫(kù)齡5年內(nèi)的物資能否處置無(wú)明確的規(guī)定。
2、《庫(kù)存控制管理》（PM-TW-320，B版)中對(duì)于待處置物資凍結(jié)及其清單導(dǎo)出無(wú)明確的規(guī)定。
（三）促成原因：
“積壓/冗余物資處置清單確認(rèn)流程”中缺少倉(cāng)儲(chǔ)系統(tǒng)導(dǎo)出處置清單后的數(shù)據(jù)復(fù)核機(jī)制。
糾正行動(dòng)
| 序号 | 原因（需与原因因素图对应） | 纠正行动 | 责任部门 | 完成期限 | |
| 1 | 直接原因 | 库存冗余物资处置 信息审查不严谨， 没有关注到货批次 信息审查，导致“库 龄五年以内物资”纳 入处置清单中。 | 组织商务合同处相关人员 对《江苏核电部分库龄5 年内物资纳入处置资产评 估备案的清查报告》 (GE-TR-ASX-000-202400 6)报告进行学习，并针对 该事件经验反馈学习，形 成学习记录。 | 田湾储运科 | 2024年9月 18日完成经 验反馈学习 |
| 2 | 促成原因 | 积压/冗余物资处置 清单确认流程”中缺 少仓储系统导出处 置清单后的数据复 核机制。 | 在“积压/冗余物资处置清 单确认流程中增加仓储 系统导出处置清单后的 数据复核机制，确保提 供维修技术部门鉴定清 单准确性。 | 田湾储运科 | 己完成 |
| 3 | 根本原因 | 《库存控制管理》 PM-TW-320，B 版)中对于库龄5年 内的物资能否处置 无明确的规定；对于 待处置物资冻结及 其清单导出无明确 的规定。 | 升版程序《库存控制管 理》(PM-TW-32O)，在 积压/余物资处置清单确 认流程”中进一步明确对 “库龄5年内几余物资进 行处置合理性”的确认要 求，并增加SAP 系统内 待处置物资冻结及清单 导出的相关规定，避免 类似问题再次发生。 | 田湾储运科 | 2024年10月 22日《库存 控制管理》 PM-TW-320) B2版生效。 |
10 程序管理不完善經(jīng)驗(yàn)反饋
事件描述
2024年8月2日，安全質(zhì)量科對(duì)中核凱利倉(cāng)儲(chǔ)項(xiàng)目開(kāi)展倉(cāng)儲(chǔ)安全管理專項(xiàng)檢查。對(duì)中核凱利管理程序進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)中核凱利管理程序《生產(chǎn)庫(kù)房巡檢管理》程序，其中5.1、5.2章節(jié)中對(duì)項(xiàng)目部經(jīng)理、副經(jīng)理巡檢要求規(guī)定不清晰，僅描述為不定期檢查，未明確具體檢查頻次。
且檢查中核凱利《生產(chǎn)庫(kù)房巡檢管理》《倉(cāng)儲(chǔ)管理項(xiàng)目管理者巡視》程序，發(fā)現(xiàn)《生產(chǎn)庫(kù)房巡檢管理》6.1規(guī)定的對(duì)倉(cāng)儲(chǔ)庫(kù)房、危化庫(kù)巡檢頻次要求為每日一次，但《倉(cāng)儲(chǔ)管理項(xiàng)目管理者巡視》中6.2中規(guī)定的酸堿庫(kù)放巡查頻次為每周一次，兩份程序中對(duì)巡檢要求存在沖突，缺少可執(zhí)行性，同時(shí)《生產(chǎn)庫(kù)房巡檢管理》6.1中未明確具體巡檢崗位及人員。
原因分析
（一）直接原因：
中核凱利《生產(chǎn)庫(kù)房巡檢管理》程序中未明確相關(guān)崗位巡檢的要求，及庫(kù)房的巡檢頻次與《倉(cāng)儲(chǔ)管理項(xiàng)目管理者巡視》程序中的要求沖突，缺少可執(zhí)行性。
（二）根本原因：
1、項(xiàng)目部程序體系建立存在缺陷，未有效承接中核運(yùn)維等上游相關(guān)程序規(guī)定內(nèi)容，未及時(shí)更新相關(guān)程序，導(dǎo)致程序內(nèi)容覆蓋不完整；
2、項(xiàng)目程序體系架構(gòu)存在缺陷，未能進(jìn)行總體統(tǒng)籌策劃，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目程序內(nèi)容存在條理不清且部分規(guī)定內(nèi)容不一致的現(xiàn)象；
3、未明確程序編制、審核和批準(zhǔn)的責(zé)任人，未能進(jìn)行充分審查和協(xié)調(diào)，導(dǎo)致不同程序間存在沖突，且未能及時(shí)更新以反映實(shí)際需求。
（三）促成原因：
1、程序存在多人編制，且未進(jìn)行有效的協(xié)調(diào)和統(tǒng)一，導(dǎo)致巡檢頻率與其他程序不一致，造成執(zhí)行上的混亂。
2、程序未經(jīng)過(guò)充分審查和協(xié)調(diào)，未能夠發(fā)現(xiàn)并解決程序中存在的問(wèn)題。
糾正行動(dòng)
| 序号 | 原因（需与原因因素图对应） | 纠正行动 | 责任部门 | 完成期限 | |
| 1 | 直接原因 | 中核凯利《生产库房巡 检管理》程序中未明确 相关岗位巡检的要求， 及库房的巡检频次与 《仓储管理项目管理者 巡视》程序中的要求冲 突，缺少可执行性。 | 对接中核运维及 凯利核服连云港 分公司上游程序 规定内容，对项 目程序体系进行 重新架构，优化 程序体系，对程 序规定内容进行 重新修订。 | 凯利核服 连云港分 公司/仓储 管理项目 | 2024年 10月31日 |
| 2 | 项目部程序体系建立存 在缺陷，未有效承接中 核运维等上游相关程序 规定内容，未及时更新 相关程序，导致程序内 容覆盖不完整。 | 对接中核运维等 上游程序、规 定，作为仓储管 理项目程序体系 构架及升版的依 据。 | 凯利核服 连云港分 公司/仓储 管理项目 | 2024年 10月31日 | |
| 根本原因 | 未明确程序编制、审核 和批准的责任人，未能 进行充分审查和协调， 导致不同程序间存在冲 突，且未能及时更新以 反映实际需求。 | 根据分公司的成 文程序，明确确 定程序编制、审 核和批准的责任 人，保证程序得 到充分的审查。 | 凯利核服 连云港分 公司/仓储 管理项目 | 2024年 10月31日 | |
| 3 | 促成原因 | 程序存在多人编制，且 未进行有效的协调和统 一，导致巡检频率与其 他程序乱致，造成执 | 项目组建程序升 版修订小组，组 长：金亮，组 员：杨兵、王 芳，组织对项目 所有程序进行梳 理业注及具体班 班组主管参与相 | 凯利核服 连云港分 公司/仓储 管理项目 | 2024年 10月31日 |
11庫(kù)房作業(yè)人員出庫(kù)時(shí)堆垛車誤碰燈架的經(jīng)驗(yàn)反饋
事件描述
2024年4月18日晚，庫(kù)房發(fā)料人員在9AB1-ABG庫(kù)房?jī)?nèi)作業(yè)過(guò)程中，堆垛車門架誤碰庫(kù)內(nèi)照明燈燈架，導(dǎo)致燈架輕微變形，未造成設(shè)備及人員的損傷。
原因分析
（一）直接原因：
庫(kù)存冗余物資處置信息審查不嚴(yán)謹(jǐn)，沒(méi)有關(guān)注到貨批次信息審查，導(dǎo)致“庫(kù)齡五年以內(nèi)物資”納入處置清單中。
（二）根本原因：
1、福清儲(chǔ)運(yùn)科對(duì)堆垛車的崗位授權(quán)、管理規(guī)程、工作控制存在漏洞。
（1）堆垛機(jī)作業(yè)人員的崗位授權(quán)管理程序存在漏洞，未專門設(shè)置堆垛車操作崗位并明確獲得崗位授權(quán)的前提條件。
(2）堆垛車管理規(guī)程內(nèi)容存在明顯缺失，更新不及時(shí)，對(duì)堆垛車使用的工作控制不足。
2、福清儲(chǔ)運(yùn)科對(duì)儲(chǔ)運(yùn)項(xiàng)目承包商管理不到位。
（1）福清儲(chǔ)運(yùn)科對(duì)堆垛車列入特種設(shè)備后人員管理要求未重點(diǎn)關(guān)注，未給承包商提供明確、具體的培訓(xùn)、指導(dǎo)。
（2）福清儲(chǔ)運(yùn)科對(duì)承包商安全質(zhì)量管理體系運(yùn)轉(zhuǎn)有效性未進(jìn)行充分的評(píng)價(jià)和監(jiān)督。
3、凱利項(xiàng)目安全質(zhì)量管理體系未有效運(yùn)轉(zhuǎn)。
(1）凱利項(xiàng)目經(jīng)理對(duì)堆垛車管理要求的認(rèn)識(shí)不足。(2）凱利項(xiàng)目管理人員之間職責(zé)分工不明確，安全經(jīng)理未及時(shí)對(duì)電動(dòng)堆垛車新管理要求的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督。（3）安全管理人員未有效發(fā)揮屏障作用。
（三）促成原因：
1、堆垛車以往按專用工器具管理，未按特種設(shè)備管理。
2、堆垛車2019年前按特種設(shè)備管理，因特檢院2019年答復(fù)堆垛車可不按特種設(shè)備定檢，故2019-2023年間未按特種設(shè)備進(jìn)行管理，僅按專用工器具管理，且同行電廠也存在類似現(xiàn)象，導(dǎo)致倉(cāng)儲(chǔ)領(lǐng)域?qū)Χ讯廛囂胤N設(shè)備性質(zhì)及管理要求認(rèn)識(shí)不夠清晰。
糾正行動(dòng)
| 序号 | 原因 | 纠正行动 | 责任部门 | 完成期限 | |
| 1 | 直接原因 | 作业人员未识别作 业环境中灯架存在 碰撞风险。 | 将叉车作业经验反馈和 警示教育学习作为项目 月度生产安全会固定议 题，组织叉车作业人 员、堆垛车操作人员学 习。 | 福清储运科 | 已完成 |
| 2 | 根本原因 | 对堆垛车的岗位授 权、管理规程、工 作控制存在漏洞。 | 升版《储运科工作许可 与授权管理》，增加堆 垛车操作岗位授权要 求。 编制培训计划，安排堆 垛车操作人员外出参加 叉车取证培训，取证后 通过现场实操考试后方 可获得堆垛车操作授 权。 | 福清储运科 | 己完成 |
| 对储运项目承包商 管理不到位。 凯利项目安全质量管 | 发布储运科室安全质量 管理规定，健全安全质 量管理体系，梳理完善 安全。责任落实制度， 明确隐患偏差上报、跟 踪、整改流程。 约谈项目管理人员，并 | 福清储运科 | 己完成 | ||
| 3 | 促成原因 | 堆垛车以往按专用 工器具管理，未按 特种设备管理。 | 发布项目组织机构及人 员职责分工规程。 开展专项学习，重点宣 贯堆垛车按特种设备管 理的要求。 升版项目年度培训计划， 每季度组织项目管理人员 | 福清储运科 | 己完成 |
12 皮帶備件制造商與合同不一致事件經(jīng)驗(yàn)反饋
事件描述
2024年9月7日中班，運(yùn)行巡檢發(fā)現(xiàn)1DVE006ZV皮帶脫落造成風(fēng)機(jī)無(wú)出力。維修人員檢查發(fā)現(xiàn)風(fēng)機(jī)使用的2根皮帶全部斷裂。
經(jīng)查，2024年5月7日，維修機(jī)械曾持工單“02447320-011DVE006ZV定期檢查”，對(duì)1DVE006ZV的皮帶進(jìn)行更換，本次皮帶斷裂距離上次更換僅間隔4個(gè)月，初步分析更換的皮帶存在質(zhì)量問(wèn)題。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，從庫(kù)房領(lǐng)取的備件制造商與采購(gòu)合同要求的不一致。
（一）直接原因：
供應(yīng)商福州眾德利電力科技有限公司未作澄清私自更換1DVE006ZV的皮帶備件制造。
（二）根本原因：
1、供應(yīng)商法律意識(shí)淡薄，履約意識(shí)不強(qiáng)，未嚴(yán)格按照合同義務(wù)執(zhí)行。
2、管理程序不完善，未明確發(fā)貨通知的審核要求和到貨時(shí)制造商的驗(yàn)收要求。
（三）促成原因：
1、SAP系統(tǒng)對(duì)物資入庫(kù)驗(yàn)收?qǐng)?bào)告單未定義制造商字段；
2、采購(gòu)合同使用的裝箱清單模板無(wú)制造商字段。
糾正行動(dòng)
| 序号 | 原因 | 纠正行动 | 责任部门 | 完成期限 | |
| 1 | 直接原因 | 供应商福州众德利 电力科技有限公司 未作澄清私自更换 1DVE006ZV的皮带 备件制造。 | 根据中国核电《供应商 管理》程序及福清核电 《供应商管理》程序要 求对福州众德利电力科 技有限公司进行黑名单 处理。 | 福清储运科 | 已完成 |
| 2 | 促成原因 | SAP系统对物资入 库验收报告单未定 义制造商字段。 | 提出信息化需求，由标 准化项目组评估是否可 以将制造商字段放入物 资入库验收报告单中。 | 福清储运科 | 己完成 |
| 3 | 根本原因 | 管理程序不完善， 未明确发货通知的 审核要求和到货时 制造商的验收要 求。 | 修订物资检验管理相关 程序，增加制造商验收 相关规定，明确商务验 收和技术验收的责任边 界。 | 福清储运科 | 己完成 |
13關(guān)于EF7庫(kù)房加固施工過(guò)程貨架被撞擊變形的經(jīng)驗(yàn)反饋
事件描述
2024年6月，某公司在海南儲(chǔ)運(yùn)科EF7庫(kù)房進(jìn)行結(jié)構(gòu)加固施工，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員使用升降平臺(tái)對(duì)鋼梁加固安裝，由于加固材料尺寸較長(zhǎng)，且人員站位存在視線盲區(qū)，轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)意外撞擊貨架，導(dǎo)致貨架之間連接桿彎曲變形，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員隨即停止作業(yè)并匯報(bào)廠房負(fù)責(zé)人。后在廠房負(fù)責(zé)人員及安全管理人員監(jiān)護(hù)下，作業(yè)人員將連接桿進(jìn)行更換處理，所幸現(xiàn)場(chǎng)無(wú)人員受傷。
原因分析
（一）直接原因：
施工過(guò)程中由于作業(yè)人員操作不當(dāng)且視線受阻，加固材料失控撞到貨架連接桿，導(dǎo)致連接桿彎曲變形。
（二）根本原因：
1、安全管理存在不足，作業(yè)前安全交底不到位，未充分識(shí)別作業(yè)半徑及貨架位置所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)因素；
2、安全監(jiān)督人員配備不足，作業(yè)期間現(xiàn)場(chǎng)高處施工點(diǎn)較多且距離跨度較遠(yuǎn)，工作負(fù)責(zé)人、監(jiān)督人無(wú)法全面監(jiān)督到位。
（三）促成原因：
1、高處作業(yè)施工區(qū)域空間狹小，作業(yè)人員操作靈活性降低；作業(yè)人員站位不合理，導(dǎo)致操作視線受阻，未能觀察到貨架連接桿位置。
2、溝通協(xié)調(diào)存在問(wèn)題，施工部門與廠房管理部門溝通不足，當(dāng)現(xiàn)場(chǎng)施工與貨架位置存在沖突時(shí)未及時(shí)協(xié)調(diào)反饋問(wèn)題。
糾正行動(dòng)
| 序号 | |||||
| 1 | 直接原因 | 原因 作业人员操作不当 且视线受阻，导致 加固材料失控撞到 | 纠正行动 要求作业单位对现场作 业人员开展防人因失误 培训，用明确操作要 | 责任部门 海南储运科 | 完成期限 已完成 |
| 2 | 促成原因 | 货架连接杆。 高处作业施工区域 空间狭小，作业人 员操作灵活性降 低。 | 求，减少操作失误。 要求作业单位针对狭小 空间问题、作业站位问 题开展优化，提升作业 安全。 | 海南储运科 | 已完成 |
| 沟通协调存在问 题。 | 建立施工现场的巡查机 制，对于施工现场检查 发现的问题及时反馈作 业单位处理。 | 海南储运科 | 已完成 | ||
| 3 | 根本原因 | 工前会作业风险识 别不到位。 | 库区重大作业，工前会 必须由仓储安全管理人 员一同参加，协助识别 风险。 | 海南储运科 | 已完成 |
| 安全监督人员配备 不足。 | 要求作业单位增加安全 监护人员数量，同时对 现场作业进行宣贯，明 确要求监护人不在现场 的情况下高处施工需同 | 海南储运科 | 已完成 | ||
| 时停止施工。 | |||||
14 ERP標(biāo)簽和廠家標(biāo)簽信息不一致經(jīng)驗(yàn)反饋
事件描述
2025年1月10日，現(xiàn)場(chǎng)工作人員在領(lǐng)取主控板9000268885時(shí)，發(fā)現(xiàn)該主控板的ERP標(biāo)簽信息與廠家粘貼在實(shí)物盒子上標(biāo)簽信息不一致，影響現(xiàn)場(chǎng)工作正常執(zhí)行。
原因分析
（一）直接原因
（二）根本原因
物料9000268885主控板的標(biāo)簽信息與廠家標(biāo)簽信息不一致，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)工作無(wú)法正常執(zhí)行。
1.廠家發(fā)貨時(shí)在包裝盒上錯(cuò)誤地粘貼了其他物項(xiàng)的標(biāo)簽。
2.在物料驗(yàn)收和發(fā)放過(guò)程中，倉(cāng)管員未能按照程序要求執(zhí)行標(biāo)簽信息的核對(duì)工作，導(dǎo)致了標(biāo)簽信息出現(xiàn)偏差的情況。
糾正行動(dòng)
| 序号 | 原因 | 纠正行动 | 责任部门 | 完成期限 | |
| 1 | 直接原因 | 物料9000268885主 控板的标签信息与厂 家标签信息不一致， 影响现场工作执行。 | 组织宣贯学习此次事件。 | 凯利核服 三门分公司 | 2025年 3月15日 |
| 2 | 根本原因 | 厂家发货时在包装盒 上错误地粘贴了其他 物项的标签。 | 物项采购处在合同中明 确标签管理要求，对厂 家未按照要求执行情况 增加相关考核要求。 | 凯利核服 三门分公司 | 2025年 3月28日 |
| 在物料验收和发放过 程中，仓管员未能按 照程序要求执行标签 信息的核对工作。 | 对相关仓管员开展约 谈，并在项目部内部开 展学习。 | 凯利核服 三门分公司 | 2025年 3月15日 | ||
15系統(tǒng)沖銷影響商務(wù)預(yù)算經(jīng)驗(yàn)反饋
事件描述
2025年1月6日，商務(wù)合同處反饋商務(wù)預(yù)算額外增加約40萬(wàn)元，需倉(cāng)庫(kù)協(xié)助排查原因。
后續(xù)事件核查詳情如下：
2024年11月中下旬，倉(cāng)管員接收備件工程師郵件通知需對(duì)編碼90000262088的物項(xiàng)在ERP系統(tǒng)進(jìn)行沖銷操作，執(zhí)行沖銷操作的人員在未核實(shí)沖銷工作是否會(huì)對(duì)預(yù)算執(zhí)行有影響的情況下，完成了沖銷工作，造成了對(duì)商務(wù)合同處的預(yù)算執(zhí)行的偏差。
原因分析
（一）直接原因
倉(cāng)管員在ERP系統(tǒng)執(zhí)行沖銷操作時(shí)未經(jīng)核實(shí)，直接沖銷，導(dǎo)致商務(wù)合同處的預(yù)算產(chǎn)生偏差。
（二）根本原因
對(duì)于執(zhí)行沖銷工作前需要確認(rèn)的相關(guān)信息，管理程序中沒(méi)有明確要求，程序制度不完善。
（三）促成原因
備件工程師未按照公司管理要求通過(guò)工作聯(lián)系單方式提出沖銷要求，僅通過(guò)郵件告知。
糾正行動(dòng)
| 序号 | 原因 | 纠正行动 | 责任部门 | 完成期限 | |
| 1 | 直接原因 | 仓管员在ERP系统进行冲销 操作导致商务合同处预算 产生偏差。 | 在安全早会上对该案 例进行通报与学习。 | 凯利核服 三门分公司 | 2025年3月14日 |
| 2 | 促成原因 | 仓管员在备件工程师未提 供冲销工作联系单的情况 下进行冲销操作。 | 全员宣贯，要求执行 冲销操作前，需备件 工程师提供冲销工作 联系单。 | 凯利核服 三门分公司 | 2025年1月27日 |
| 3 | 根本原因 | 对于执行冲销工作前需要 确认的相关信，管理 制度不完善。 | 升版手册，明确冲 销理要。求并开展 | 凯利核司 | 2025年4月30日 |
16 庫(kù)存?zhèn)浼?shí)施維保不到位導(dǎo)致不可用經(jīng)驗(yàn)反饋
事件描述
2023年10月28日，維修人員執(zhí)行02253016-01（更換4LLS柴油發(fā)電機(jī)啟動(dòng)主用蓄電池4LLS401BT）工單前領(lǐng)用兩節(jié)電池，進(jìn)行離線活化時(shí)，發(fā)現(xiàn)一節(jié)蓄電池均充完后電池容量在660CCA左右并有鼓包現(xiàn)象，另外一節(jié)蓄電池直接無(wú)法充電（電壓<10V，CCA僅為5），隨后再調(diào)劑領(lǐng)用兩節(jié)蓄電池，仍無(wú)法滿足要求。
經(jīng)核實(shí)，該蓄電池為工程移交物資，由重碼（9000489913鋰電池VA412V-180AH）于2023年3月31日替換而來(lái)，原編碼無(wú)專項(xiàng)維保要求。2023年3月份，福清核電商務(wù)合同處與設(shè)備管理處針對(duì)前期維保工作存在的問(wèn)題，組織對(duì)專項(xiàng)維保模塊進(jìn)行培訓(xùn)，由設(shè)備管理處重新梳理需專項(xiàng)維保備件并錄人維保主數(shù)據(jù)。該蓄電池于5月25日觸發(fā)專項(xiàng)維保工單，維保責(zé)任處室未按維保工單要求實(shí)施維保，導(dǎo)致備件不可用，制約PM工單按時(shí)開(kāi)工。
原因分析
（一）直接原因：
維保責(zé)任處室收到專項(xiàng)維保工單后維保工作開(kāi)展不及時(shí)。
（二）根本原因：
1、專項(xiàng)維保主數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確：針對(duì)已錄入的專項(xiàng)維保主數(shù)據(jù)，部分備件在觸發(fā)維保工單后，備件技術(shù)責(zé)任人反饋無(wú)需維保，將維保工單回退。
2、維保職責(zé)不清晰：維保責(zé)任處室反饋維保工單分配不均，將維保工單流程回退。
糾正行動(dòng)
| 序号 | 原因 | 纠正行动 | 责任部门 | 完成期限 | |
| 1 | 直接原因 | 维保责任处室收到 专项维保工单后维 保工作开展不及 时。 | 针对维保工单处理不及 时问题，由维保责任处 室内部宣贯：对于已触 发维保工单及时完成。 | 福清核电维 修一处、维 修二处、维 修三处 | 已完成 |
| 2 | 根本原因 | 专项维保主数据不 准确：针对已录入 的专项维保主数 据，部分备件在触 发维保工单后，备 件技术责任人反馈 无需维保，将维保 工单回退。 | 设备管理处对当前已录 入维保主数据进行复 核，确保数据准确。 | 福清核电设 备管理处 | 已完成 |
| 维保职责不清晰： 维保责任处室反馈 维保工单分配不 均，将维保工单流 程回退。 | 维修一处根据2023年12 月19日库存物资专项维 护保养流程讨论会要求 及程序规定明确后续维 保职责后，商务将维保 职责分工录入主数据系 统。 | 福清核电维 修一处、商 务合同处 | 已完成 |
PART2 良好實(shí)踐 GOOD PRACTICES
01倉(cāng)儲(chǔ)物資壽期專項(xiàng)排查良好實(shí)踐
事件描述
2024年7月22日-26日，華東監(jiān)督站對(duì)福清核電基地開(kāi)展運(yùn)行安全專項(xiàng)檢查，在檢查福清核電綜合倉(cāng)庫(kù)（9AB1）時(shí)，發(fā)現(xiàn)綜合倉(cāng)庫(kù)內(nèi)分體雨衣部分堆垛有效期為（2024-2107年），正確日期應(yīng)為（2024-2029年），吸塵吸水機(jī)物資標(biāo)簽有效期也存在類似問(wèn)題。針對(duì)此問(wèn)題，儲(chǔ)運(yùn)管理處編制《中核運(yùn)維各基地倉(cāng)儲(chǔ)物資壽期專項(xiàng)排查工作實(shí)施方案》要求各基地倉(cāng)儲(chǔ)針對(duì)管件類、橡膠類、危險(xiǎn)化學(xué)品類以及防汛抗臺(tái)物資進(jìn)行排查整改。
港時(shí)間：224年8月2日1512：
件人：沈華王棄偉,
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R：E月21日下午13在EN2-2議查r轉(zhuǎn)發(fā)中核運(yùn)各基地念資壽陽(yáng)專神查工作實(shí)施方案
位好：下午會(huì)議討論，現(xiàn)將商定事宜以郵件方式告知：運(yùn)維負(fù)責(zé)人：應(yīng)柏珍凱利項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：姜程辮。本次工作數(shù)據(jù)支持：張萍防汛抗臺(tái)物資壽期排查負(fù)責(zé)人：韓曉輝（休假期間由王森協(xié)助開(kāi)展工作）。管遞管件物資壽期排查負(fù)責(zé)人：陶。橡膠類物資壽期排查負(fù)責(zé)人：楊艷芳?；瘜W(xué)品物資壽期排查負(fù)責(zé)人：盧佳峰（相關(guān)作業(yè)要求沈蒸華傳達(dá)）。注：1.本沈工作由四個(gè)庫(kù)區(qū)聯(lián)合開(kāi)展，人員配合需求請(qǐng)聯(lián)系庫(kù)區(qū)協(xié)調(diào)給與支持。2.壽期排查存在疑間由應(yīng)工與設(shè)各工程師郵件溝通，后續(xù)由項(xiàng)目壽期排查負(fù)者人跟蹤。
實(shí)施措施
秦山儲(chǔ)運(yùn)科根據(jù)方案要求，及時(shí)召開(kāi)專會(huì)進(jìn)行動(dòng)員安排，并成立了專項(xiàng)工作組，分別指定負(fù)責(zé)人進(jìn)行執(zhí)行、跟蹤落實(shí)，確保工作實(shí)施有效，保質(zhì)保量按期完成。
實(shí)施效果
已排查出存在疑似壽期問(wèn)題的6項(xiàng)防汛抗臺(tái)應(yīng)急物資、11項(xiàng)異常物資危險(xiǎn)化學(xué)品類物資、65項(xiàng)金屬管道管件類物資、111項(xiàng)橡膠類物資，針對(duì)問(wèn)題項(xiàng)根據(jù)方案要求統(tǒng)一發(fā)起郵件提請(qǐng)各數(shù)據(jù)責(zé)任人進(jìn)行確認(rèn)修改。
通過(guò)此專項(xiàng)工作的實(shí)施，將有效解決秦山儲(chǔ)運(yùn)科管轄內(nèi)庫(kù)存排查類物資的壽期管控合理，為現(xiàn)場(chǎng)提供優(yōu)化備件的同時(shí)，為中國(guó)核電的降本增效提供有效支持。
推廣應(yīng)用范圍
此專項(xiàng)工作得到各數(shù)據(jù)責(zé)任人的支持，針對(duì)問(wèn)題項(xiàng)進(jìn)行了相應(yīng)的評(píng)估，對(duì)評(píng)估存在的問(wèn)題項(xiàng)相應(yīng)發(fā)起了壽期修改流程。通過(guò)此專項(xiàng)工作的開(kāi)展，反饋出目前庫(kù)存物資的壽期管理還存在不足，秦山儲(chǔ)運(yùn)科已要求按”控增量、減存量”的操作方式執(zhí)行。“控增量”主要安排在檢驗(yàn)入庫(kù)環(huán)節(jié)，針對(duì)明顯壽期設(shè)置不合理項(xiàng)，嚴(yán)格發(fā)起相應(yīng)的到貨差異澄清進(jìn)行確認(rèn)優(yōu)化。“減存量”主要安排在盤點(diǎn)、維保、核庫(kù)、出庫(kù)等各個(gè)庫(kù)存?zhèn)}庫(kù)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)中發(fā)現(xiàn)的壽期調(diào)車不合理項(xiàng)，發(fā)起相應(yīng)的庫(kù)存差異澄清進(jìn)行確認(rèn)優(yōu)化。
02庫(kù)區(qū)衛(wèi)生集中清潔良好實(shí)踐
事件描述
秦山儲(chǔ)運(yùn)科庫(kù)區(qū)涉及秦山核電的9臺(tái)機(jī)組，共有4個(gè)庫(kù)區(qū)，庫(kù)區(qū)面積大，涉及區(qū)域廣，且最早的庫(kù)區(qū)建設(shè)于90年代前。雖然近幾年花很大精力進(jìn)行了維護(hù)，故整體庫(kù)區(qū)條件較差，倒致庫(kù)區(qū)衛(wèi)生的管理一直不理想。
秦山儲(chǔ)運(yùn)科為了解決此庫(kù)區(qū)頑疾，由凱利項(xiàng)目部召集各庫(kù)區(qū)所有作業(yè)人員，每天安排半小時(shí)持續(xù)性對(duì)庫(kù)房衛(wèi)生實(shí)施全面、集中清潔，以求在徹底改善庫(kù)區(qū)衛(wèi)生的同時(shí)，既增加作業(yè)人員對(duì)庫(kù)區(qū)衛(wèi)生、儲(chǔ)存現(xiàn)狀的認(rèn)識(shí)，也進(jìn)行一步增加了同事之間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。
實(shí)施措施
針對(duì)庫(kù)區(qū)衛(wèi)生集中清潔工作，各庫(kù)區(qū)分別制定了清潔工作計(jì)劃，編制了每天的庫(kù)區(qū)衛(wèi)生清潔執(zhí)行表，以求確保清潔工作持續(xù)性推進(jìn)。
實(shí)施效果
通過(guò)清潔活動(dòng)的有效開(kāi)展，有效的提升了庫(kù)區(qū)的清潔衛(wèi)生狀況，為營(yíng)造“清潔庫(kù)區(qū)”提供了有效支持，也進(jìn)一步提升了作業(yè)人員的主人翁意識(shí)，為倉(cāng)庫(kù)管理的整體提升提供了有效保障。
推廣應(yīng)用范圍
通過(guò)此活動(dòng)的開(kāi)展，可反饋出工作思路、執(zhí)行方式的拓展、拓寬將有效解決庫(kù)區(qū)存在的痛點(diǎn)、難點(diǎn)，為庫(kù)區(qū)管理的整體提升提供了良好的借鑒作用。
03化學(xué)品儲(chǔ)存現(xiàn)場(chǎng)MSDS規(guī)范管理良好實(shí)踐
事件描述
在2024年上半年的化學(xué)品庫(kù)房管理及巡查工作中，上級(jí)單位及田灣項(xiàng)目部多次針對(duì)庫(kù)區(qū)存儲(chǔ)的化學(xué)品MSDS文件進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)部分庫(kù)存化學(xué)品MSDS未放置現(xiàn)場(chǎng)、文件過(guò)期、未分類存放等情況，此現(xiàn)象易導(dǎo)致在突發(fā)事故狀態(tài)下，現(xiàn)場(chǎng)化學(xué)品處置與救援工作開(kāi)展出現(xiàn)障礙，不能及時(shí)科學(xué)有效的處置化學(xué)品，從而產(chǎn)生未知的不可控風(fēng)險(xiǎn)。
實(shí)施措施
田灣項(xiàng)目部根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況，合理設(shè)置資料存放區(qū)域，采購(gòu)便攜式分類文件夾，制定MSDS管理規(guī)程，有效解決了現(xiàn)場(chǎng)MSDS文件管控混亂、查找不便等問(wèn)題：
1、指定固定位置存放：在庫(kù)區(qū)內(nèi)選擇一個(gè)固定、明顯易獲取的位置統(tǒng)一存放MSDS文件，設(shè)置專門的文件夾，確保不會(huì)隨意轉(zhuǎn)移或丟失，存放地點(diǎn)遠(yuǎn)離火源、水源、化學(xué)品泄露源，以保證MSDS文件的安全；
2、合理分類存儲(chǔ)，制定明顯標(biāo)識(shí)：項(xiàng)目部采購(gòu)分類式文件夾，每一個(gè)夾層固定存放一種MSDS，在每一夾層上方標(biāo)注明顯的物資編碼標(biāo)識(shí)，并在正面粘貼此文件夾中涵蓋的所有MSDS的信息，包括物項(xiàng)名稱、物資編碼，形成規(guī)范性目錄，便于及時(shí)查詢和管理。
實(shí)施效果
通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證，能夠根據(jù)化學(xué)品的類別、名稱、物資編碼，及時(shí)從文件夾目錄中搜索到MSDS，并及時(shí)取出查閱，現(xiàn)場(chǎng)文件管理有序、醒目，相較于整改之前，查閱資料更為便攜、高效。
推廣應(yīng)用范圍
可推廣至?；饭芾眄?xiàng)目并安排?；饭芾韱T學(xué)習(xí)。
04驗(yàn)收物項(xiàng)使用防異物蓋章良好實(shí)踐
事件描述
為嚴(yán)格落實(shí)福清核電現(xiàn)場(chǎng)防異物管理要求，有效實(shí)現(xiàn)防異物現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的閉環(huán)管理，儲(chǔ)運(yùn)科驗(yàn)收人員積極行動(dòng)，從作業(yè)環(huán)節(jié)入手，到貨驗(yàn)收環(huán)節(jié)確認(rèn)防異物需求、上架環(huán)節(jié)驗(yàn)證防異物必要性，并在兩個(gè)作業(yè)環(huán)節(jié)（驗(yàn)收?qǐng)?bào)告、上架單）使用防異物蓋章，確保兩份報(bào)告防異物要求及實(shí)物一致，并在本次福清核電組織的防異物檢查中受到領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)可。
實(shí)施措施
1、在到貨驗(yàn)收環(huán)節(jié)，確認(rèn)防異物需求，仔細(xì)檢查貨物是否存在異物風(fēng)險(xiǎn)，并做好相應(yīng)記錄。2、上架環(huán)節(jié)再次驗(yàn)證防異物必要性，對(duì)貨物進(jìn)行二次檢查，確保無(wú)異物隱患。3、在驗(yàn)收?qǐng)?bào)告和上架單兩個(gè)作業(yè)環(huán)節(jié)使用防異物蓋章，以此確保兩份報(bào)告中的防異物要求與實(shí)物完全一致。
實(shí)施效果
通過(guò)以上措施的實(shí)施，在本次福清核電組織的防異物檢查中，儲(chǔ)運(yùn)科的防異物工作受到了領(lǐng)導(dǎo)的高度認(rèn)可。這不僅體現(xiàn)了儲(chǔ)運(yùn)科對(duì)防異物管理的高度重視和認(rèn)真負(fù)責(zé)，也為福清核電現(xiàn)場(chǎng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行提供了有力保障。
推廣應(yīng)用范圍
此良好實(shí)踐可在福清核電內(nèi)部其他防異物工作以及同行核電中進(jìn)行推廣應(yīng)用。在各類物資的儲(chǔ)運(yùn)、驗(yàn)收等環(huán)節(jié)，均可借鑒此方法，加強(qiáng)防異物管理，確?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的安全和質(zhì)量。
05防汛抗臺(tái)良好實(shí)踐
事件描述
2024年第3號(hào)臺(tái)風(fēng)“格美”來(lái)襲，對(duì)核電設(shè)施的安全穩(wěn)定運(yùn)行構(gòu)成重大威脅。福清核電廠作為福建省重要的能源生產(chǎn)基地，一旦遭受臺(tái)風(fēng)破壞，不僅會(huì)影響電力供應(yīng)，還可能引發(fā)嚴(yán)重的安全風(fēng)險(xiǎn)。為有效抵御臺(tái)風(fēng)"格美”，保障核電物資供應(yīng)及現(xiàn)場(chǎng)安全，中國(guó)核電所屬中核運(yùn)維福清儲(chǔ)運(yùn)科積極行動(dòng)，迅速制定并實(shí)施了一系列科學(xué)有效的應(yīng)對(duì)措施。
實(shí)施措施
1、應(yīng)急小組與人員培訓(xùn)：設(shè)立常態(tài)化應(yīng)急小組，構(gòu)建完善的應(yīng)急人員培訓(xùn)授權(quán)體系。通過(guò)定期培訓(xùn)與演練，確保應(yīng)急人員對(duì)各類應(yīng)急響應(yīng)流程爛熟于心。
2、預(yù)案修訂與物資儲(chǔ)備：依據(jù)核電廠應(yīng)急預(yù)案，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)處置方案進(jìn)行針對(duì)性修訂，使其更貼合臺(tái)風(fēng)災(zāi)害場(chǎng)景。同時(shí)，進(jìn)一步完善物資儲(chǔ)備，全面梳理所需物資清單，加大對(duì)防汛沙袋、防水擋板、安全繩等應(yīng)急物資的儲(chǔ)備力度，確保物資種類齊全、數(shù)量充足。
3、專項(xiàng)檢查與隱患整改：開(kāi)展專項(xiàng)檢查，針對(duì)所轄?zhēng)旆糠姥粗攸c(diǎn)部位進(jìn)行細(xì)致排查。在重點(diǎn)部位設(shè)置防水擋板、堆放沙袋、布置安全繩；對(duì)戶外松動(dòng)設(shè)備進(jìn)行緊固，清理雜草堵塞的排水口，移除存在飛射物風(fēng)險(xiǎn)的物項(xiàng)。檢查過(guò)程中，共發(fā)現(xiàn)隱患31項(xiàng)，并建立詳細(xì)臺(tái)賬，跟蹤整改進(jìn)度，確保隱患及時(shí)消除。
4、加強(qiáng)應(yīng)急值守：在汛期嚴(yán)格執(zhí)行應(yīng)急值守制度，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部以身作則，帶班值班。重要崗位實(shí)行24小時(shí)輪值，確保信息傳遞及時(shí)、準(zhǔn)確，保障緊急發(fā)料工作有條不地開(kāi)展。
實(shí)施效果
通過(guò)一系列措施的有效實(shí)施，有力保障了核電物資供應(yīng)，未出現(xiàn)因臺(tái)風(fēng)導(dǎo)致的物資短缺情況。同時(shí)，庫(kù)區(qū)現(xiàn)場(chǎng)安全得到切實(shí)維護(hù)，未發(fā)生任何因臺(tái)風(fēng)引發(fā)的安全事故。
推廣應(yīng)用范圍
此良好實(shí)踐可在福清核電內(nèi)部其他防汛抗臺(tái)工作以及同行核電中進(jìn)行推廣應(yīng)用。福清核電現(xiàn)場(chǎng)各部門及核電同行在應(yīng)對(duì)臺(tái)風(fēng)、暴雨等極端天氣時(shí)，均可借鑒其設(shè)立應(yīng)急小組、完善預(yù)案、加強(qiáng)檢查和應(yīng)急值守等措施，提升自身的應(yīng)急管理水平，保障核電設(shè)施的安全穩(wěn)定運(yùn)行。
06 提升物資上架包裝合格率良好實(shí)踐
事件描述
交易盤點(diǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)新包裝上架物資存在包裝不符合要求、標(biāo)識(shí)粘貼不規(guī)范等問(wèn)題，存在返工、浪費(fèi)人力、時(shí)間，極大降低工作效率。
實(shí)施措施
為改善上架物資包裝狀態(tài)，自2024年9月10日開(kāi)始海南儲(chǔ)運(yùn)科提出每日包裝完成物資拍照反饋物資倉(cāng)儲(chǔ)項(xiàng)目群，由項(xiàng)目管理人員、班組長(zhǎng)或保養(yǎng)工程師對(duì)已完成包裝物資審核，不符合要求的立即整改，同時(shí)上架后由盤點(diǎn)人員二次確認(rèn)。
實(shí)施效果
自實(shí)施此項(xiàng)工作后上架物資包裝均符合要求，極大提高工作效率，減少不必要的人力及物資浪費(fèi)。
推廣應(yīng)用范圍
此專項(xiàng)活動(dòng)目前僅在項(xiàng)目?jī)?nèi)部進(jìn)行實(shí)施。后續(xù)針對(duì)頻發(fā)問(wèn)題項(xiàng)進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估分析，對(duì)評(píng)估存在的問(wèn)題項(xiàng)開(kāi)展相應(yīng)培訓(xùn)。
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